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Por favor, adjuntar las imágenes del DNI del Titular, frente y dorso

Declaración jurada de estado de salud

PRESENTA PATOLOGÍAS Y/O ANTECEDENTES?

Tildar sí o no según corresponda

A) Antecedentes neurológicos y psiquiátricos; convulsiones, desmayos, inestabilidad, mareos, parálisis, trastornos del habla, depresión? Titular/00*

Sí

B) Alteraciones visuales, miopía, estrabismo, glaucoma, problemas de retina, córnea, cataratas, etc.? Titular/00*

Sí

C) Afecciones de nariz, garganta u oído? Adenoides, tumores de cuerdas vocales, sordera, etc.? Titular/00*

Sí

D) Diabetes, gota, alteraciones de la tiroides, obesidad marcada? Se aplica insulina? Titular/00*

Sí

E) Alteraciones pleuropulmonares, asma, bronquitis crónica, infecciones, etc.? Titular/00*

Sí

F) Nódulos, quistes, tumores de mama? Titular/00*

Sí

G) Angina de pecho, soplos, infartos, arritmias, hipertensión arterial, várices, cansancio, etc.? Titular/00*

Sí

H) Alteraciones digestivas, úlcera, gastritis, hernias, vesícula, hepatitis, hemorroides, etc.? Titular/00*

Sí

I) Alteraciones de la sangre, anemias, leucemias, linfomas? Afecciones de los ganglios? Titular/00*

Sí

J) Alteraciones renales, de la vejiga, próstata? Infecciones genitales, quistes, tumores? Titular/00*

Sí

K) Afecciones ginecológicas y obstétricas, ovarios, útero, genitales, abortos, embarazos en curso, etc.? Titular/00*

Sí

L) Enfermedades congénitas o hereditarias? Inmunológicas y degenerativas? De la piel, psoriasis? Déficit inmunológico, HIV, etc.? Titular/00*

Sí

M) Están actualmente bajo control o tratamiento médico, de adicciones y/o toxicomanías? Lo han estado en los últimos 6 meses? Titular/00*

Sí

N) Fuma? (indicar cantidad diaria) Titular/00*

Sí

O) Indicar medicación que consume habitualmente. Titular/00*

Sí

OTROS ANTECEDENTES. Indicar patologías / cirugías / fracturas / amputaciones / uso de prótesis u ortesis*

Consentimiento

He leído y acepto los términos y condiciones

Declaración jurada de antecedentes médicos.

El suscripto declara bajo juramento que la información suministrada en esta planilla es auténtica y toma conocimiento que cualquier falsedad, omisión o inexactitud de la misma deliberada o no, invalidará el contrato, sin perjuicio del derecho de Salud Nacional a resolver el mismo y a exigir la restitución del costo de las prestaciones otorgadas en infracción, como así también las acciones civiles y penales que pudieran corresponder.

La presente declaración será válida exclusivamente si es completada en su totalidad.

Salud Nacional se reserva el derecho de evaluar por medio de su Auditoría Médica y requerir al solicitante toda la información que estime oportuna, incluyendo: a) el acceso a historias clínicas de cualquier integrante del grupo familiar y/o b) el contacto con los profesionales o entidades que hayan brindado asistencia a cualquier de las personas cuya afiliación se solicita. A tal efecto, el Solicitante autoriza expresamente a los Auditores Médicos a requerir esta información.

Sobre la base de esta declaración jurada, Salud Nacional, se reserva el derecho de ajustar el valor de cuota mensual conforme las normativas que surgen de la ley 26.682 y normas complementarias.

Conformidad y compromiso

Acepto de buena fé las condiciones de contratación, servicios y responsabilidades que surgen de la la ley 26.682 y normas complementarias, que me ha sido informado con todo detalle, aceptándolo en su totalidad, sin reserva alguna. Asimismo, declaro que he sido informado de los incrementos que sufrirán las cuotas mensuales en función de la escala etárea que corresponda en cada caso, conforme lo establecido por la legislación vigente y aprobado por la Superintendencia de Servicios de Salud.

Dejo expresa conformidad que la presente solicitud digital y los datos consignados en la misma tienen plena validez para establecer las obligaciones recíprocas que surgen de la ley 26.682 y normas complementarias. Como ratificación de ello, se considerará perfeccionado el contrato correspondiente al realizar el pago correspondiente a la primer cuota.

La presente solicitud se entenderá aceptada una vez que reciba las credenciales que habiliten al uso de los servicios correspondientes al Plan elegido.